CORREO ELECTRONICO CORPORATIVO DEL EMPLEADO (@HOSPICIOKRYSTAL.COM):
NOMBRE Y APPELIDOS DEL EMPLEADO:
NOMBRE DEL PACIENTE:
EXPEDIENTE #:
DIRECCION PACIENTE:
TELEFONO PACIENTE:
NOMBRE DE FAMILIAR ENCARGADO:
RELACION DEL ENCARGADO CON EL PACIENTE:
NARRATIVA (REDACTE DE MANERA CLARA, OPORTUNA Y PRECISA):
FECHA:
FIRMA ELECTRONICA DE EMPLEADO:*
NO ACCEPTO
ACCEPTO: reconozco que la informacion aqui provista es confidencial y esta protejida por ley HIPAA. Certifico que he seguido los pasos necesarios para garantizar que dicha informacion ha sido recopilada y manejada de acuerdo con las politicas de privacidad de Hospicio Krystal Inc y en cumplimiento con las regulaciones de informacion de salud protejida (PHI). Certifico que la informacion provista aqui es verdadera y reconozco que de no serlo podria estar violando leyes estatales y federales.
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